Medico en tu calle

Inscripción al Programa "Medico en tu Calle"

Datos personales

Nombre(s):

Es necesario escribir el nombre.

Apellido Paterno:

Es necesario escribir el apellido paterno.

Apellido Materno:

Es necesario escribir el apellido materno.

CURP:

Es necesario escribir el CURP.

Edad:

Es necesario escribir la edad.

Fecha de Nacimiento:

Es necesaria la fecha de nacimiento.

Genero:

En necesario seleccionar un genero.

¿Cuenta con servicios de salud pública?:

Es necesario seleccionar una opción.

Seguro Social:

Es necesaria NSS.

Estado civil:

Es necesario seleccionar una opción.

Ocupación:

Es necesario seleccionar una opción.

¿Tiene alguna discapacidad?:

Es necesario seleccionar una opción.

Grupo Social:

Es necesario seleccionar una opción.

Tipo de Sangre:

Es necesario seleccionar una opción.

Domicilio y datos de contacto

Calle:

Es necesario escribir la calle.

Número exterior:

Es necesario escribir el Número exterior.

Número interior:

Es necesario escribir el Número interior.

Colonia:

Es necesario seleccionar una opción.

Código Postal:

Es necesario escribir el Código Postal

Delegación:

Es necesario seleccionar una opción.

Estado:

Es necesario seleccionar una opción.

Municipio:

Es necesario seleccionar una opción.

Teléfono fijo:

Es necesario escribir un teléfono fijo.

Teléfono celular:

Es necesario escribir un teléfono celular.

Correo electrónico:

Es necesario escribir el Correo electrónico

Documentos

1. Comprobante de domicilio no mayor a tres meses, con dirección del municipio de Querétarode de la persona a dar de alta.

Es necesario subir el documento de comprobante de domicilio.

2. Identificación oficial, en un solo archivo escaneada por los dos lados, de la parsona a dar de alta.

Es necesario subir el documento de indentificación oficial.

3. Fotografía de la persona a dar de alta para gafete. (fotografía reciente de rostro y de frente).

Es necesario subir la fotografía de la persona a dar de alta para el gafete.

Firma de la persona a dar de alta

(Puede realizar la firma con el raton, pluma en tablet, o su dedo en dispositivos touch)

Borrar firma

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